Aanvraag ketamine injectie op recept (Magnolia therapy)

"*" geeft vereiste velden aan

Geboortedatum OLD

Besteld door OLD

Aantal behandelingen OLD

lever dezelfde aantal ampullen

E-mailadres aanvrager

Telefoon aanvrager

Noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.

Naam aanvrager*

Voornaam Achternaam

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Medicijn*

Ketamine 50 mg/ml ampul 3 ml (1 stuk per behandeling)

Aantal behandelingen*

lever dezelfde aantal ampullen

Voorlopige startdatum behandeling

Magnolia Therapy
Nigtevechtseweg 37
3633 XR Vreeland

Lever hier het recept van de arts in*

Max. bestandsgrootte: 128 MB.

Voeg hier toestemming IGJ toe

Max. bestandsgrootte: 128 MB.

Opmerkingen of vragen