Ga naar de inhoud
Home » Aanvraag baxterrol

Aanvraag baxterrol

"*" geeft vereiste velden aan

Noteer naam
Noteer welke arts verantwoordelijk is voor het aanleveren van recepten
Naam patiënt*
Hidden
Hidden
DD slash MM slash JJJJ
Is iemand anders dan de patiënt zelf contactpersoon m.b.t. de medicatie, dan graag dit telefoonnummer noteren en de naam + relatie (zoon, dochter etc.)
Belangrijk voor track & trace
Hidden
De patiënt geeft toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP) en inzage labwaarden van de huisarts*
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Waarom moet een baxterrol gestart worden?*
Wat is de woonsituatie van de patiënt?*

Noteer hier indien van toepassing de naam van de thuiszorg organisatie of instelling met telefoonnummer
Indien ja, welke?
Geneesmiddelen*
Geneesmiddel (naam + sterkte)
Dosering
Innametijden
Opnemen in de rol of los leveren?
 
Noteer welke geneesmiddelen in gebruik zijn en wat in de rol moet.
Calciumsuppletie nodig?*

Geen inname zuivelproducten: 1000 mg extra calcium/dag in tabletvorm geadviseerd. 1-3 zuivelporties/dag: 500 mg extra calcium/dag in tabletvorm geadviseerd. Bij >4 zuivelporties geen calciumsuppletie nodig. Graag automatische incasso formulier (zie vorige pagina) laten ondertekenen en meesturen.
Vitamine D suppletie nodig?*

Overweeg vitamine D suppletie bij ouderen, patiënten die <30 minuten per dag buiten zijn, een donkere huid en gesluierd zijn. Graag automatische incasso formulier (zie vorige pagina) laten ondertekenen en meesturen.
Afleverafspraken*

Max. bestandsgrootte: 1 MB.
U mag de recepten ook via edifact/LSP/mail versturen. Zonder recepten kunnen wij geen baxterrol starten.
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
DD slash MM slash JJJJ
Houdt rekening met minimaal 3 werkdagen om de aanvraag te verwerken