Ga naar de inhoud
Home » Aanvraag afbouwtraject

Aanvraag afbouwtraject

"*" geeft vereiste velden aan

Wie vult dit formulier in?*

Indien u namens een patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.
Naam patiënt*
DD slash MM slash JJJJ
Hidden
Hidden
Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Geef aan welke geneesmiddel u gebruikt en de dosering. Noteer of u een afbouwschema van Transvaal apotheek wilt ontvangen
Geef aan waarom u wilt afbouwen. Hoe is een eerdere afbouwpoging gegaan? Wat verwacht u aan begeleiding van de Transvaal apotheek?
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Op het recept moet vermeld staan dat het om afbouwen van medicatie gaat. Bijvoorbeeld: "start Transvaal afbouwtraject venlafaxine" Een recept van de arts is verplicht. U mag het recept ook elektronisch versturen
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek