Doorgeven overlijden/Afspraak ophalen palliatieve kit

"*" geeft vereiste velden aan

BSN OLD

Burgerservicenummer. Bij geen BSN vul 000 in

Wie vult dit formulier in? OLD

Legacy above

Gegevens melder

Noteer altijd uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.

Naam*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

Gegevens patiënt

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

Patient heeft geen BSN

Geen BSN

BSN*

Verwerking

Reden voor retour palliatieve box*

Patiënt overleden

Anders

Datum van overlijden

Hoe komt de palliatieve kit retour?*

Mantelzorger/familie/thuiszorg brengt de box naar de apotheek

Ophalen huisadres patiënt (noteer hieronder wanneer het schikt)

Ophalen afwijkend adres (noteer hieronder waar de palliatieve kit opgehaald moet worden)

Anders

Ophaaladres

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Waar en wanneer kan de palliatieve kit opgehaald worden?*

Noteer een datum, tijdstip wanneer de palliatieve kit opgehaald kan worden. Indien u niets noteert, nemen wij telefonisch contact met u op om een afhaalafspraak te maken.