Ga naar de inhoud
Home » Voor zorgprofessionals » Aanvraag arts apotheek bereiding

Aanvraag arts apotheek bereiding

Machtigingsformulier

Wanneer er een machtigingformulier wordt ingeleverd bij de receptaavraag, zal de zorgvezekeraar beoordelen of de magistrale bereiding voor vergoeding in aanmerking komt. De patient dient hiervoor zelf contact op te nemen met de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft hiervoor een speciaal machtigingsformulier. In dit formulier moet de arts een beschrijvingen geven van de therapeutische rationale. De zorgverzekeraar beoordeelt met deze informatie of de bereiding vergoed wordt.

Voor de volgende producten hebben wij standaard machtigingsformulieren aangemaakt. De arts kan het formulier invullen en bij de receptaanvraag hieronder uploaden. Wij zullen de machtiging bij de zorgverzekeraar indienen. De patient krijgt dan van ons te horen of de bereiding vergoed wordt.

Aanvraag bereiding

"*" geeft vereiste velden aan

Naam patiënt*
Ik geef toestemming aan de Transvaal apotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder "Ja ik wil grip op mijn zorg!"*
https://www.volgjezorg.nl/toestemming
Aanvraag voor:*

Bezorgadres*
Max. bestandsgrootte: 32 MB.
Max. bestandsgrootte: 32 MB.
Max. bestandsgrootte: 32 MB.
De Transvaal Apotheek behandelt uw persoonlijke gegevens met de grootst mogelijke zorgvuldigheid, conform de eisen van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).*
Bekijk de volledige privacyverklaring https://transvaalapotheek.nl/privacyverklaring/
Algemene voorwaarden*
Algemene voorwaarden https://transvaalapotheek.nl/algemenevoorwaarden/